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１：お店のデータ

　1-1-1：店　名　

　1-1-2：業　種

　　　　ソープランド　ヘルス　その他　

　1-2：郵便番号　

　1-3：住　所　

　1-4-1：ＴＥＬ　

　1-4-2：予約専用電話　

　1-4-3：ＦＡＸ　

　1-4-4：上記ＦＡＸは、聴覚障害者に対応？　Ｙｅｓ　Ｎｏ

　1-5-1：料　金（時間等、なるべく詳細に）

　1-5-2：オプション、サービス（コスプレ等、詳細に）

　1-5-3：営業日（定休日）、営業時間等

　1-6-1：個室数　部屋

　1-6-2：コンパニオンの在籍数　人

　1-7：ホームページ　無

　　　　有　http://

　1-8：盲導犬・介助犬の入店・入室　 − 可 不可 不明

　1-9：スタッフ・従業員のヘルプは？　 　− 不可 応相談（介助内容による） 段差等の比較的軽度な介助 階段の乗降などＯＫ 何から何まで至れり尽くせり！

　1-10：待合室は個室？　Ｙｅｓ　Ｎｏ

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２：屋外のデータ

　2-1：屋外の段差

　　　　無　有　どこに？

　　　　　　　　実測値　 　− ０〜５ ６〜１０ １０〜１５ １６　OVER ｃｍ　約ｃｍ

　　　　　　　　目測値　 　− 百円ライターの半分くらい・約3cm前後 百円ライターくらい・約7.5cm 100'Sのタバコくらい・10cm 一般的なボールペンくらい・約15cm前後

　2-2-1：駐車場　無　有　約台分

　2-2-2：身障者用駐車場　無　有　台分

　2-3：駐車場の段差

　　　　無　有

　　　　　　　　実測値　 　− ０〜５ ６〜１０ １０〜１５ １６　OVER ｃｍ　約ｃｍ

　　　　　　　　目測値　 　− 百円ライターの半分くらい・約3cm前後 百円ライターくらい・約7.5cm 100'Sのタバコくらい・10cm 一般的なボールペンくらい・約15cm前後

　2-4：駐車場の広さ（１台当たり）

　　　　 　− 運転席、助手席のドアを全開に出来ない どちらかのドアを全開にすると、片方は全開に出来ない どちらのドアも全開に出来る

　2-5：建物出入口の段差

　　　　無　有

　　　　　　　　実測値　 　− ０〜５ ６〜１０ １０〜１５ １６　OVER ｃｍ　約ｃｍ

　　　　　　　　目測値　 　− 百円ライターの半分くらい・約3cm前後 百円ライターくらい・約7.5cm 100'Sのタバコくらい・10cm 一般的なボールペンくらい・約15cm前後

　2-6：ドア　 − 自動 手動 回転

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３：屋内のデータ

　3-1：屋内の段差

　　　　無　有　どこに？

　　　　　　　　実測値　 　− ０〜５ ６〜１０ １０〜１５ １６　OVER ｃｍ　約ｃｍ

　　　　　　　　目測値　 　− 百円ライターの半分くらい・約3cm前後 百円ライターくらい・約7.5cm 100'Sのタバコくらい・10cm 一般的なボールペンくらい・約15cm前後

　3-2-1：エレベータ　無　有

　3-2-2：エレベータ出入口の幅

　　　　　実測値　 　− UNDER ５０ ５０〜７５ ７６〜１００ １０１〜１２５ １２６ OVER ｃｍ　約ｃｍ

　　　　　目測値　 　− 一人で入るのがやっとくらい・約50cm 二人並んで入れる・約1ｍ 一人で、両手を広げても余裕で入れる・1.5m以上

　3-2-3：エレベータの広さ（奥行き）

　　　　　実測値　 　− UNDER ５０ ５０〜７５ ７６〜１００ １０１〜１２５ １２６ OVER ｃｍ　約ｃｍ

　　　　　目測値　 　− 一人づつ向きをかえるのがやっと 二人揃って向きをかえられる かなり広々している

　3-2-4：エレベータの定員　名

　3-2-5：エレベータ内のボタンの高さ　 　− ヘソから胸くらい・1〜1.2ｍ・低 胸から肩くらい・1.2〜1.5ｍ・中 目線よりも上・1.6ｍ以上・高

　3-2-6：エレベータ内のボタンの設置個数　カ所

　3-3-1：トイレの段差

　　　　無　有

　　　　　　　　実測値　 　− ０〜５ ６〜１０ １０〜１５ １６　OVER ｃｍ　約ｃｍ

　　　　　　　　目測値　 　− 百円ライターの半分くらい・約3cm前後 百円ライターくらい・約7.5cm 100'Sのタバコくらい・10cm 一般的なボールペンくらい・約15cm前後

　3-3-2：トイレの手すり　無　有

　3-3-3：ウォシュレット　無　有

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４：個室内のデータ

　4-1：個室内の広さ　 　− 狭め・６畳前後 まあまあ・１０畳前後 広々・１５畳以上

　4-2：個室内の段差

　　　　無　有　どこに？

　　　　　　　　実測値　 　− ０〜５ ６〜１０ １０〜１５ １６　OVER ｃｍ　約ｃｍ

　　　　　　　　目測値　 　− 百円ライターの半分くらい・約3cm前後 百円ライターくらい・約7.5cm 100'Sのタバコくらい・10cm 一般的なボールペンくらい・約15cm前後

　4-3-0：個室内にトイレは？　無　有

　4-3-1：トイレの段差

　　　　無　有

　　　　　　　　実測値　 　− ０〜５ ６〜１０ １０〜１５ １６　OVER ｃｍ　約ｃｍ

　　　　　　　　目測値　 　− 百円ライターの半分くらい・約3cm前後 百円ライターくらい・約7.5cm 100'Sのタバコくらい・10cm 一般的なボールペンくらい・約15cm前後

　4-3-2：トイレに車椅子で　入れる　入れない

　4-3-3：トイレの手すり　無　有

　4-3-4：ウォシュレット　無　有

　4-4-1：浴室の広さ　 　− 狭め・６畳前後 まあまあ・１０畳前後 広々・１５畳以上

　4-4-2：浴室の段差

　　　　無　有

　　　　　　　　実測値　 　− ０〜５ ６〜１０ １０〜１５ １６　OVER ｃｍ　約ｃｍ

　　　　　　　　目測値　 　− 百円ライターの半分くらい・約3cm前後 百円ライターくらい・約7.5cm 100'Sのタバコくらい・10cm 一般的なボールペンくらい・約15cm前後

　4-4-3：浴槽の広さ　 　− 足を伸ばすと一人しか入れない・やや狭い 足を伸ばして二人入れる・まあまあそこそこ 足を伸ばして二人以上入れる・かなり広い

　4-4-4：浴槽の高さ　

　　　　実測値　 　− UNDER １５ １６〜３０ ３１〜４５ ４６〜６０ ６１〜７５ ７６ OVER cm　約ｃｍ

　　　　目測値　 　− 温泉旅館の大浴場くらい・０〜１５ｃｍ またぐのに苦労しないくらい・１６〜５０ｃｍ またぐのに苦労する・５１ｃｍ以上

　4-4-5：浴室に車椅子で　入れる　入れない

　4-4-6：浴室内の手すり　無　有

　4-5-1：ベッドのサイズ　 　− シングル やや広いシングル セミダブル ダブル クィーン キング

　4-5-2：ベッドの高さ

　　　　実測値　 　− UNDER １５ １６〜３０ ３１〜４５ ４６〜６０ ６１〜７５ ７６ OVER cm　約ｃｍ

　　　　目測値　 　− ベッドの縁に座ると、しゃがむような姿勢になるくらい・０〜３０ｃｍ ベッドの縁に座ると、膝がおよそ９０度になるくらい・３１〜６０ｃｍ ベッドの縁に座ると、中腰になるくらい・６１ｃｍ以上

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５：報告者のデータ

　5-1：名前　（ニックネーム、店名可）

　5-2：メールアドレス　（公開しません）

　5-3：お店との関係

　　　　利用客　オーナー（店長）　男性従業員　女性従業員

　5-4-1：身体の障害　無　有

　5-4-2：障害名　（公開しません）

　5-4-3：等級　種　級（公開しません）

　5-5-1：利用年月日　年　月　日

　5-5-2：報告年月日　年　月　日

　5-6：その他、特記・付記事項等

　　　　お気付きの点、当ＨＰへのご意見ご要望、

　　　　こんな調査項目を追加してはどうか等々、何でもお書き下さい。

　　　　今後の参考にさせていただきます。

　5-7：オーナーから、身体に障害のある利用客へ・・・

　5-8：身体に障害のある利用客から、オーナーへ・・・

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　ご協力ありがとうございました。

　深呼吸の後、「報告っ！」ボタンを１度だけ押して下さい。