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1:お店のデータ
1-1:店 名
1-2:業 種
デリヘル デートクラブ その他
1-3-1:TEL
1-3-2:上記番号の下4桁を伏せ字に する しない
1-4-2:FAX
1-4-3:上記FAXは、聴覚障害者に対応? Yes No
1-5-1:料 金(チェンジ、キャンセル、交通費等、詳細に)
1-5-2:オプション(コスプレ、会員割引等、詳細に)
1-5-3:営業拠点、出張可能地域(なるべく詳細に)
1-5-4:営業日(定休日)、営業時間等(なるべく詳細に)
1-6:コンパニオンの在籍数 人
1-7:ホームページ 無
有 http://
1-8:身体に障害のある利用客に 対応する 対応しない
1-9:スタッフ・従業員のヘルプは? − 不可 応相談(介助内容による) 更衣を手伝うくらいなら・・・ 入浴介助までOK! 何から何まで至れり尽くせり!
2:報告者のデータ
2-1:名前 (ニックネーム、店名可)
2-2:メールアドレス (公開しません)
2-3:お店との関係
利用客 オーナー(店長) 男性従業員 女性従業員
2-4-1:身体の障害 無 有
2-4-2:障害名 (公開しません)
2-4-3:等級 種 級(公開しません)
2-5-1:利用年月日 年 月 日
2-5-2:報告年月日 年 月 日
2-6:その他、特記・付記事項等
お気付きの点、当HPへのご意見ご要望、
こんな調査項目を追加してはどうか等々、何でもお書き下さい。
今後の参考にさせていただきます。
2-7:オーナーから、身体に障害のある利用客へ・・・
2-8:身体に障害のある利用客から、オーナーへ・・・
ご協力ありがとうございました。
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