■　緒言

最近,米国では,たばこ問題をめぐる動きが急加速している。1997年3月に,たばこメーカー1社が22州に対して30億円の賠償金と今後25年間にわたり利益の25%を支払うことを約束した。そして,6月には40州の州政府がたばこ会社側を訴えておこした「医療費訴訟」に対して,たばこ産業側は,たばこの依存性や発がん性を認めた上,3,680億ドル（42兆円）という巨額の損害賠償金を支払うことで和解した。　

わが国では,禁煙車両の増加やレストランの禁煙コーナーの設置など,民間による喫煙規制が徐々に広がっている。そして,まもなく,たばこの宣伝がわが国のテレビ・ラジオから消えるという。衛生行政の動きとしては,防煙対策,分煙対策,禁煙支援・節煙対策を柱とした「たばこ行動計画検討会」の答申が1995年に出され,公衆衛生審議会より厚生大臣に報告された１）。これを受けて,労働省からは「職場の喫煙対策ガイドライン」,人事院からは「公務職場における喫煙対策に関する指針」が示され,分煙対策が具体化しつつある。防煙対策,禁煙支援・節煙対策についても実施されつつあるところである。

口腔保健の動きはどうかといえば,この数年間、喫煙と歯周病に関する研究が北米や欧州を中心に急速に展開した2）。その成果は,わが国でも紹介され３・4）,歯科診療室における患者の禁煙支援の事例もいくつか紹介されている5.6）。そして,地域の口腔保健従事者の間にも,少しずつではあるが,喫煙と健康問題についての活動がはじまっている。こうした内外の喫煙問題をとりまく情勢と,各地の口腔保健による小さな活動の芽生えがみられる今こそ,口腔保健が喫煙と健康問題に積極的にかかわっていく時期なのかもしれない。

本稿では,海外の情勢とわが国のこれまでの研究活動を対比させながら,喫煙と健康問題に対する口腔保健のかかわりについて論じてみたい。

■　口腔保健従事者としての役割

喫煙問題については,環境保護,火災,嫌煙運動などの話題もあるが,健康とのかかわりが最も重要な問題として認識されている。たばこに含まれるニコチンには依存性があり7）,喫煙を依存症ととらえて,禁煙を希望する者には,行動科学的なカウンセリングだけでなくニコチン退薬症状のコントロールといった薬理学的アプローチが必要とされる8)。そして,喫煙の悪影響が及ぶ疾病を専門に扱うのは保健従事者であり,健康の専門家からの助言が喫煙者に大きな影響を及ぼすことが示されている。ここに,保健従事者が喫煙問題に関して,最も重要な役割を担う理由がある。一方,健康の専門家の助言が青少年の防煙に重大な影響を及ぼすことも忘れてならない。

喫煙の健康への影響について,特に口腔への影響については喫煙と関連のある症状も含めて表1に示した9・10）。たばこの煙が出入りする最初の臓器であることを反映して,口腔への影響は非常に多様である。口腔癌による死亡（男性）への喫煙の寄与率は,喉頭癌,肺癌,咽頭癌についで高く11）,また,歯周病のりスクも口腔細菌に比して強いことが最近示された12）。これに加えて,喫煙の影響として,口臭,歯や歯肉の着色といった身近な話題があることも,他の臓器にみられない口腔保健の大きな特徴である。このように喫煙の影響が及ぶ口腔を専門に扱う口腔保健従事者は,喫煙問題を扱う保健従事者側の担い手として,重要な立場にあることが確認できる。

■　歯科診療室における活動

保健従事者による喫煙対策活動の効果については,禁煙成功率を指標とする報告が一般的である。米国では,歯科診療室における助言や指導が患者喫煙行動に及ぼす効果として,対照集団と比較して2〜3倍,禁煙成功率が向上することが示されている13）。英国では,病院歯科患者を対象とした研究が行われており,対照群の禁煙率が5.3%だったのに比して,介入群では13.3%だったという。さらに,助言により約半数の者がたばこの消費量を50%以下に減らし,約80%の者が助言の後なんらかの減煙行動をとった,と報告されている14)。

わが国では,歯科診療室における介入研究の報告はみあたらない。喫煙問題に意識的に取り組んでいる歯科医師を対象とした調査では,日常診療に患者への禁煙支援を導入することの障壁として「禁煙支援の効果についての疑問」を障壁ととらえて回答した者はほとんどなかったという15)。この回答を実際の経験を通じて認識されたものととらえると,わが国でも,歯科診療の場における禁煙支援の効果があることを確かめることができる資料と考えてもよいかもしれない。

喫煙対策の担い手として,口腔保健の役割に最も早く気づき,活動がはじまったのは米国である。この国では,たばこ消費量が早くから増大し,喫煙の健康への悪影響が他国にさきがけて認識されるようになったからだ,といわれている。1963年には,歯科医師会が会員に対して,患者への禁煙の助言を奨励している。その後,歯科診療室において,患者のたばこ使用を減らす活動が各地で展開された。このような地域活動は,各地の公衆歯科衛生に従事する専門家たちの助言や調査研究に支えられて拡大していった16）。歯科診療室には,表2に示されるように歯科に固有の特徴があり,こうした特徴をうまく活用したプロモーションにより,活発な活動が行われるようになった。

■ 口腔保健による組織的活動

米国歯科医師会は,1992年に患者に喫煙の悪影響を助言するだけでなく,患者の禁煙をサポートする技術を習得するよう会員に奨励している16）。米国の歯科診療室におけるこうした積極的な活動の積み重ねは,衛生行政においても評価されるようになった。北米の22地域200万人以上を対象とした大規模な介入実験では,禁煙支援を行う介入医療機関として地域の歯科診療所が役割を分担することになったのである17）。また,NCIは,歯科団体からの代表者による組織づくり（表3）を呼びかけ,たばこ問題について歯科界が包括的に社会に影響を及ぼすことを目的としてNational Dental Tobacco Free Steering Committee（NDTFSC）を発足させた18)。

各歯科団体の代表者は,9カ月に1回メリーランド州こある NCI本部に集まり,情報や意見を交換する。そして,こうした情報を各代表者が所属する団体に持ち帰り,各団体における喫煙対策を検討,実施することを包括的に推進している。

米国についで,喫煙問題に積極的に収り組んでいるのは北欧諸国である。スウェーデン19）,フィンランド20)での収り組みが紹介されている。これらの諸国は,もとより衛生行政の進んだ国である。最近,保健医療システムを転換したイギリスでも口腔保健分野における喫煙問題への取り組みが話題になってきている21.22)。

アジアでは,喫煙同地に関する口腔保健の働きは活発ではない。中国では1997年に北京で第10回「タバコか健康か」世界会議が開催され,江沢民主席が「禁煙大国」への道を宣言し,国家をあげて喫煙規制に取り組むことを表明した。1997年にソウルで開催された第85回FDI年次総会のオープニングセレモニーで,金　泳三大統領が挨拶を述べたが,そのなかで喫煙問題に積極的に取り組もうとしているFDIの姿勢を評価するとともに,喫煙問題に国家をあげて取り組んでいくとの発言があった。

日本の歯科雑誌では報道されていないが,会場の入場ゲートのよく目立つ所を選んで,口腔保健と喫煙対策の啓発ポスターが1つの話題として展示されていた。大会登録から会場に向かう通路には最優秀賞を獲得した口腔衛生のポスターに並んで,等身大の透明のマネキン人形がおいてあり,たばこの箱が投入されるように禁煙啓発のデモンストレーションが行われていた。その,FDIでは,1996年にたばこに反対する世界部会（World Dentistry against Tobacco）が結成され,FDIの声明と方針（表4）が総会で採択されており23）,日本でも紹介されている24）。

■ 今後の展開

わが国では,特殊な事情の下ではあるが,防煙・分煙・禁煙支援・節煙対策を柱とした「たばこ行動計画」が,衛生行政施策として具体的に始動しつつある。一方,口腔保健でも世界的な活動が展開されはじめ,FDIは喫煙問題に対する活動方針を発表した。これらの周囲の情勢をみると,わが国の口腔保健分野においても,喫煙と健康問題に関する活動を今後積極的に推進する必要性があると思われる。FDIから示された口腔保健における活動を推進するための4つの方策を参考にして,活動推進のための具体策を考えたい。

まず,保健従事者の禁煙推進と日常診療における禁煙支援の推進である。保健従事者がこの問題にかかわる者としての役割として,第1に示されることは,保健従事者が自ら手本を示すことである。WHOもこのことを重要と考えているが25）,その資料となるべき,口腔保健従事者の全国的な喫煙者率調査はみあたらない。大学同窓会会員を対象とした調査では,男性歯科医師の喫煙率は国民の喫煙率の半分の約30%であった15)。しかし,この数字は他国の歯科医師の喫煙率と比べると決して低いとはいえず,歯科医師への啓発活動はまだまだ重要であると思われる。また,歯科診療室で活動の主役となるべき歯科衛生士,そして歯科助手についての喫煙率調査も課題である。

喫煙に関する診療行為や禁煙支援の実態についても,全国的な調査はみあたらない。

大学同窓会調査15）では,喫煙歴の間診,喫煙の害の助言を行ったことのある者が,それぞれ,約65%と約40%であった15)。口腔保健による組織的な喫煙対策活動が,まだ行われていない状況を考えると,この数字は決して低いものではない。この調査では,同時に,喫煙問題に関心が高いと思われる日本禁煙推進医師歯科医師連盟の歯科医師会員に対する日常診療における禁煙支援活動の障壁についての結果が報告されている。「紹介機関がない」,「患者の抵抗や不満」,「患者教育のための教材がない」,「時間がない」,などが主な障壁ととらえられていた。最初の「紹介機関がない」を除く,他の障壁を克服できる歯科診療室向けの禁煙プログラムを用いたトレーニングプログラムが最近開発されており26),プログラムの広報と普及を考える必要がある。一方,「紹介機関がない」については,禁煙支援を日常の口腔保健指導の1つとして組み込むことにより,「紹介される機関」の資源になりうるのではないかと思われる。口腔保他従事者には,ブラッシング指導や糖質摂取についての保健指導を通じての経験があり,禁煙の技術指導や行動変容のカウンセリングに即戦力として役立つと思われる。口腔に関連する主要な喫煙関連疾患のうち,口腔癌については病院歯科が,歯周病については開業医が主に扱うと考えれば,口腔保健全体が「紹介される機関」になることも可能ではないか。

FDIの2番目の指針は,禁煙プログラム推進のための教育カリキュラム・資格試験・卒後研修,である。喫煙関連の疾病や症状に関する知識だけでなく,ニコチン代換え療法のための薬理学の知識,カウンセリングのための行動科学の知識および技法の習得が主要な分野として構成されている教育カリキュラムが提案されている27）。わが国では,喫煙に関する歯科大学,衛生士学校等の教育カリキュラムについての全国的な調査結果はみあたらない。一方,歯学生の喫煙習慣の実態や喫煙問題についての意識調査が行われており,喫煙率は30〜50%で,大学や学年により異なっている28.29)。この報告では,約60%の者が大学生になって喫煙をはじめた28）,あるいは,約80%が18歳以後に喫煙を開始した29）と回答したという。このことから,健康を扱う専門家の育成機関として,喫煙についてのカリキュラムを整備する以前に,歯学生自身の防煙を問題として取り上げなければならないのではないかと思われる。喫煙問題についての意識調査では,「患者が症状を訴えているなどの場合」には将来,禁煙指導や助言を必ずすると約70%の者が回答し,ほぼ,同数が「医療従事者には禁煙希望者へのカウンセリングのための訓練が必要だ」と回答していた15)。歯学生の意識として,禁煙支援教育を受けいれる準備ができているものと思われる。教育効果の高いカリキュラムの開発が必要であり,同時に,歯科医師免許試験や認定医試験への口腔の健康と喫煙問題に関する出題も重要であろう。

一方,すでに口腔保健従事者となっている者には,喫煙と健康問題に関する教育を受けた者は非常に少ないと思われる。こうした教育を受けた者が卒業し,口腔保健従事者の多数を占めるようになるまで,卒後研修における教育は継続されなければならないと思われる30）。医師向けではあるが,こうした卒後研修としての禁煙支援のトレーニングを実際に受講した歯科医師では,日常診療における喫煙対策にかかわる活動が高かったことも示されている15）。

FDIが示す指針として,若年者への防煙活動の支援と業務や会議場での禁煙が示されている。前者は,世界に共通する問題として喫煙開始年齢の低年齢化があげられていることに由来している。口腔保健の分野では,小中学生のう蝕の予防・治療を通じて,あるいは,矯正治療を通じて,こうした年代と定期的に接する機会のある口腔保健従事者は非常に有効な資源と思われる。フッ化物の応用,小児歯科,矯正歯科を専門とする口腔保健従事者の対応が期待される。後者は,歯科関連団体,歯科医師会や学術団体が対象であろう。こうした団体の姿勢についての調査はみあたらないが,健康の専門家集団としての対応が期待されるところである。

冒頭に示したように,わが国そして口腔保健をとりまく喫煙問題に関する環境は,いやおうなく迫っている。口腔保健が喫煙対策の分野において,優れた資源として存在する可能性があることは,すでに米国の例で実証されたといってよいだろう。わが国の口腔保健における喫煙対策の方策を考えるためには,現状を把握し,説得力ある数字を示さねばならない。まず,口腔保健に関する健康と喫煙問題についての全国レベルの調査研究が展開されるべきであろう。調査に平行して,海外では示されている歯科診療の場における禁煙支援の効果を確認することも重要である。そして,口腔保健従事者による喫煙対策を効率よく推進するためには,全国的な,組織的な情報交換の場づくりが即製だとおえられる。この部分は,米国のNDTFSC（表3）の例にみられるように,衛生行政の役割であろう。

最近になって,高齢者における咀嚼機能,歯周病のリスク要因としてのライフスタイルやメンタルな問題,心疾患のリスク要因としての歯周病など,全身との相互のかかわりが口腔保健の話題として大きくクローズアップされてきた。これまで,口腔保健活動を専門に推進する者には,フッ化物や甘味料についての正確な知識は不可欠であった。特に,こうした活動を推進する現場である保健所や保健センターでは保健婦が,学校では養護教諭が,事業所では産業医や看護婦が正確な情報を求めてきた。健康についての全身と口腔の相互交流が活発となっているこの時期,喫煙と健康問題についての知識とこの問題にかかわる姿勢が,口腔保健活動を専門としている者にも問われるものと思われる。